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v J’adhère aux objectifs de l’AIND mais ne souhaite pas devenir un Membre Effectif

v I support the objectives of A.I.N.D. but donot wish to become an Active Member

Ø Je souhaite devenir un Membre Effectif et transmet ma cotisation pour 5764

q J’envoie ci- joint un chèque bancaire tiré sur une banque française, en €uros

q J’effectue un virement à la Barclays Bank : IBAN : FR76 3058 8610 2986 7733 5010 144

Swift code : BARCFRPP

q Je préfère payer par carte bancaire dont détails ci- dessous

Ø I wish to become an Active Member and send my subscription for 5764

q I enclose herewith a check in €uros drawn on a french bank

q I prefer to wire the funds to Barclays Bank : IBAN : FR76 3058 8610 2986 7733 5010 144

Swift code : BARCFRPP

q Please charge my credit card as follows

Bénéficiaire / Beneficiary : Association Internationale Nébi Daniel

22 Cours Ferdinand de Lesseps

92500 Rueil-Malmaison

France

Carte/ Card : Visa- Mastercard- carte bleu (Entourez votre type/ Please tick )

N° CARTE / CARD N° : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Emise le / Issued on : _ _ / _ _ _ _

Validité / Validity

EXPIRATION/ EXPIRY : _ _ / _ _ _ _

MONTANT/ AMOUNT  : € _______,00 euros ( MINIMUM 50 € )

NOM / NAME : ___________________________

PRÉNOMS / FORENAMES  : ____________ _________________

SIGNATURE : _____________________________ Date _ _ / _ _ / _ _ _ _

jour/mois/an

day/month/year

E-mail -------------@-------------- -------

Votre adresse pour le reçu : _______________________

Address for receipt

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Pays et Code Postal/ Country & Post Code _______________________